התוסף שיכול לעזור בהקלה על בטן נפוחה ולתמוך בשמירה על משקל בריא

ככל שאנחנו מגלים יותר על בריאות המעי, כך מסתמן יותר שיש קשר הדוק בינה לבין היבטים אחרים של הבריאות והרווחה הכללית. כמה מהמחקרים האחרונים גורסים כי ייתכן שיש קשר בין בריאות מערכת העיכול לבריאות הנפש, להתפתחות של מחלות אוטו-אימוניות, סרטן, סוכרת ומחלות לב, וגם להזדקנות בריאה. באופן כללי, נראה כי קיים קשר הדוק בין בריאות המעי לאוכלוסיית החיידקים במעי, החיידקים שחיים לאורך מערכת העיכול.

לעתים קרובות אסטרטגיות בסיסיות לתמיכה בבריאות ובאוכלוסיית החיידקים של המעי כוללות המלצה לתזונה בריאה ולתוספים פרוביוטיים. כמה מהמחקרים האחרונים גורסים כי ייתכן שתוספים פרוביוטיים לתרום להקלה על תסמיני מערכת העיכול, כמו בטן נפוחה, וגם לירידה במשקל.

מהם חיידקים פרוביוטיים?

חיידקים פרוביוטיים הם חיידקים (או שמרים) שנמצאו כמועילים לבריאות ולעיכול. בגלל מגוון סוגי החיידקים שחיים במעי, קיימים סוגים רבים של חיידקים פרוביוטיים, כאשר כל הזמן מגלים חיידקים חדשים. וכדאי לציין כי לא כל התוספים הפרוביוטיים הם זהים. השפעתם של תוספים פרוביוטיים על הבריאות והתועלת שלהם יכולות להשתנות בהתאם למין ולזן החיידקים שהם מכילים.

מקובל לתאר את החיידקים שמכילים תוספים פרוביוטיים על-ידי ציון המין והזן. כך, בשם החיידק הפרוביוטי לקטובצילוס אצידופילוס לקטובצילוס הוא שם המין, ואילו אצידופילוס הוא שם הזן. אבל קיימת שונות ניכרת גם בזנים ספציפיים של חיידקים. כדי להתחשב בהבדלים הללו, קיימת תת-חלוקה נוספת של חיידקים לתת-זנים (strain). למשל, תת-זן לקטובצילוס אצידופילוס ATCC314, כאשר ATCC314 מתייחס לתת-הזן.

למרבה הצער, כללי השיום משתנים ממדינה למדינה. נוסף על כך, לפעמים חברות ממציאות שמות של תת-זנים בעצמן, וזה יכול להיות עוד יותר מבלבל.

בכל מקרה, אם מדברים על התועלת של תוספים פרוביוטיים, בדרך כלל התוספים הטובים ביותר מכילים תת-זנים שלפי מחקרים שהתפרסמו יכולים להביא לתוצאות הרצויות. בחלק מהתוספים הפרוביוטיים המסחריים שמות תת-הזנים מופיעים על התווית, ובאחרים לא. לכן, קשה להעריך את התועלת הפוטנציאלית של התוספים הללו.

עיכול, בריאות המעי וירידה במשקל

אוכלוסיית החיידקים שחיים לאורך מערכת העיכול משתנה אצל אנשים עם עודף משקל. בין השינויים הללו ירידה בגיוון החיידקים, שינויים בכמות של חיידקים מסוימים ועלייה ברמות של מתווכי דלקת שמייצרים החיידקים עצמם. אמנם הראיות הקיימות הן די מעורבות, אבל נראה שלפעמים השינויים הללו יכולים להוביל לתסמינים כמו בטן נפוחה, בעיות עיכול ותסמונת המעי הרגיז.

נראה כי השינויים הללו באוכלוסיית החיידקים קשורים באופן ישיר גם להתחלה של עלייה במשקל וגם לקידום של המשך עלייה במשקל. שינויים בחיידקי המעי יכולים להגביר את ניצול הקלוריות מהמזון. השינויים הללו יכולים גם לפגוע באיזון רמות הסוכר בדם, מה שמגדיל את הסיכון לסוכרת וגם מעודד עלייה במשקל. קיימות אפילו עדויות שלפיהן חיידקי מעי יכולים לשנות את ביטוי הגנים אצל המארח, כאשר הם משפיעים על היבטים מסוימים של אחסון אנרגיה (כמו כמות רקמת השומן הקיימת) ועל ניצול האנרגיה.

מחקרים בבעלי חיים גילו כי השתלת חיידקים מעכבר שמן בבעל חיים אחר תגרום לבעל החיים האחר לעלות במשקל, כמו העכבר השמן שממנו נלקחו החיידקים. מחקרים בבני אדם הראו כי קיימת קורלציה בין שימוש בתרופות אנטיביוטיות, במיוחד בילדות, לבין השמנת יתר בשלבים מאוחרים יותר בחיים. ידוע כי תרופות אנטיביוטיות יכולות לפגוע באוכלוסיית חיידקי המעי ולצמצם את מגוון החיידקים. התוצאות הללו נותנות תמיכה חזקה בהערכה כי חיידקי המעי משפיעים על התפתחות והתקדמות של השמנת יתר.

תוספים פרוביוטיים נגד קיבה עצבנית ובטן נפוחה ולירידה במשקל

תוספים פרוביוטיים, קיבה עצבנית ובטן נפוחה

שימוש בתוספים פרוביוטיים הוא גישה פשוטה שיכולה לתת מענה גם לקיבה עצבנית וגם להשמנת יתר. בטן נפוחה היא תסמין שכיח של תסמונת המעי הרגיז, אבל היא יכולה להתפתח גם אצל אנשים עם בעיות עיכול אחרות. טיפולים שמשפרים את תסמונת המעי הרגיז בדרך כלל גם מקלים על בטן נפוחה.

אצל מטופלים שסובלים מבטן נפוחה, חשוב להעריך כראוי את הסיבות השורשיות לכך לפני מתן כל טיפול. לעתים קרובות בטן נפוחה נובעת מאי-סבילות ללקטוז או לפרוקטוז, כאשר עד 50-60% מבני האדם עשויים לסבול מרגישות כזאת, עם הפרעות עיכול פונקציונליות שכוללות בטן נפוחה.

לקטוז ופרוקטוז הם שני סוגי סוכר שלחלק מהאנשים קשה לעכל. לקטוז לרוב מצוי במוצרי חלב, ואילו פרוקטוז קיים בכמויות גדולות בדבש, בפירות מסוימים ובמזונות מעובדים שמכילים סירופ תירס עתיר פרוקטוז. במקרים של אי-סבילות ללקטוז האנזים שמפרק לקטוז בשם לקטאז יכול לעזור. במקרים אחרים, הפחתת צריכת פרוקטוז ולקטוז או סילוקם מהתזונה יכולים להועיל.

לעתים קרובות בטן נפוחה מצביעה על בעיות באוכלוסיית החיידקים במעי. סקירת מחקרים שפורסמה לאחרונה הגיעה למסקנה כי תוספים פרוביוטיים המכילים תת-זנים מרובים יכולים לעזור נגד הצטברות גזים ובטן נפוחה בתסמונת המעי הרגיז. גם בסקירה אחרת סוכם כי תוסף פרוביוטי עם תת-זנים מרובים עוזר להקל על בטן נפוחה במטופלים עם עצירות. באופן כללי, תוספים פרוביוטיים עשויים להועיל למטופלים שמתמודדים עם בטן נפוחה.

תוספים פרוביוטיים והרזיה

אמנם מומלץ לגלות זהירות כשמקבלים מידע על תוספים כלשהם שאמורים לעזור בהרזיה, אבל הנתונים מצביעים על כך שתכשירים פרוביוטיים מסוימים עשויים להועיל בכך. כך, ניסוי של 60 יום שנערך לאחרונה עם סקרומיצס בולרדי DBVPG 6763, זן של שמרים פרוביוטיים, הראה תועלת משמעותית כתוצאה ממתן תוסף עם זן זה לאנשים עם עודף משקל. הנבדקים שקיבלו את התוסף הפרוביוטי הורידו בממוצע כ-2.72 ק"ג. הם גם השילו שומן ושיפרו את התגובה לאינסולין במהלך המחקר.

היה גם ניסוי ממושך יותר עם תכשיר פרוביוטי משולב שכולל את תת-הזנים הבאים של חיידקים:

• לקטובצילוס אצידופילוס CUL60 (NCIMB 30157)
• לקטובצילוס אצידופילוס CUL21 (NCIMB 30156)
• לקטובצילוס פלנטרוּם CUL66 (NCIMB 30280)
• ביפידובקטריום ביפידום CUL20 (NCIMB 30153)
• ביפידובקטריום אנימליס, תת-זן לקטיס CUL34 (NCIMB 30172)

במשך תשעה חודשים של נטילת התוסף הפרוביוטי המשולב הנבדקים הורידו בממוצע כ-3.18 ק"ג.

מחקר קטן גילה כי מתן תוסף עם לקטובצילוס קזאי שירוטה יכול לעזור לילדים עם עודף משקל. הילדים שקיבלו את התוסף הפרוביוטי הורידו כ-3% ממשקל גופם במשך שישה חודשים של נטילת התוסף. חל שיפור גם ברמות של כולסטרול מסוג ליפופרוטאין בעל צפיפות גבוהה, מה שנקרא "הכולסטרול הטוב".

כמה מהעדויות החזקות ביותר שהצטברו עד כה הגיעו ממחקרים על לקטובצילוס גאסרי (תת-זנים SBT2055 ו-BNR17). מחקרים שנערכו גם בבעלי חיים וגם בבני אדם הדגימו כי צריכת ל. גאסרי, בתור תכשיר פרוביוטי, מפחיתה ספיגת שומן במערכת העיכול וגם מצמצמת את כמות השומן הבטני. המחקרים הראו גם ירידה במשקל ובהיקף המותניים.

אבל כדאי לציין כי לא כל הניסויים עם מתן תכשירים פרוביוטיים לירידה במשקל הניבו הצלחה. במספר ניסויים נצפתה ירידה מינימלית במשקל, אך עדיין הייתה ירידה במסת השומן הכוללת, ואילו במחקרים אחרים לא נמצא כל שיפור משמעותי. קרוב לוודאי כי התוצאות מושפעות על-ידי כמות התוסף הפרוביוטי ומשך נטילתו, תת-הזנים שהתוסף מכיל וגם המצב הבריאותי וההרגלים התזונתיים של הנבדקים. יש חשיבות גם לאיכות התכשירים הפרוביוטיים, שכן במספר מחקרים לא הצליחו לתרבת את זני החיידקים שהתכשירים היו אמורים להכיל.

מהם מזונות פרה-ביוטיים?

אמנם במקרים מסוימים תכשיר פרוביוטי פשוט יכול לעזור, אבל כדאי לקחת בחשבון גם גורמים נוספים, להם יכולה להיות השפעה מכרעת על אוכלוסיית חיידקי המעי בהקשר טיפול בבטן נפוחה וקידום הרזיה. סיבים תזונתיים הם פחמימות שבני אדם לא מסוגלים לעכל, אבל חיידקים שחיים במערכת העיכול יכולים להשתמש בהם כמזון.

לעתים קרובות סיבים מסוג זה מכונים גם מזונות פרה-ביוטיים, והם יכולים לעודד צמיחה של אוכלוסיית חיידקים בריאה במעי. יש לגלות זהירות ברישום תכשירים פרה-ביוטיים למטופלים שסובלים מבטן נפוחה, שכן סוגים מסוימים של סיבים עלולים להחמיר את התסמינים. אבל תוספים פרה-ביוטיים מסוימים יכולים לעזור בטווח הארוך.

גומי גוּאר שעבר הידרוליזה חלקית

גומי גוּאר שעבר הידרוליזה חלקית הוא סיב מסיס. מחקרים הדגימו את יעילותו להקלה על תסמינים של תסמונת המעי הרגיז, כולל בטן נפוחה. אמנם הוא נחקר פחות בהקשר של ירידה במשקל, אבל באופן כללי מחקרים עם מתן תוספי סיבים מסיסים הראו תוצאות חיוביות. כך, מחקר שהשתמש במודל של מערכת העיכול הראה כי גומי גוּאר שעבר הידרוליזה חלקית מפחית ספיגת שומן. כמובן, ספיגת שומן מופחתת יכולה להביא לירידה במשקל.

גומי ערבי

גומי ערבי הוא סוג נוסף של סיב מסיס שמסתמן כהבטחה להקלה על בטן נפוחה וגם לירידה במשקל. מחקרים ראשוניים בבעלי חיים הראו כי יש לתוספי גומי ערבי פוטנציאל לתרום לירידה במשקל. כך, מחקר שנערך בעכברים מצא כי גומי ערבי הביא לירידה במשקל הגוף ובצריכת מזון, וגם לירידה בכמות השומן הבטני. הוספת גומי ערבי לתזונה של עכברים שקיבלו תזונה עתירת סוכר הביאה לירידה במשקל ולשיפור ברמות הסוכר והכולסטרול בדם.

גם ניסויים בבני אדם הראו כי יש לו תועלת. ניסוי קליני בהשתתפות מטופלים עם סוכרת סוג 2 גילה ירידה של 23.7% בכמות השומן הבטני לאחר נטילת תוסף עם גומי ערבי. מחקר שנערך בקרב נשים הדגים ירידה במדד מסת הגוף ובאחוז השומן בגוף לאחר שישה חודשים של נטילת התוסף. כמו כן, הודגם כי גומי ערבי מחזק את תחושת השובע אחרי אכילה, וזה יכול לתרום לירידה בצריכה הקלורית. עם זאת, אצל אנשים מסוימים מינונים גבוהים של גומי ערבי עלולים לגרום להצטברות גזים חולפת ולשלשול קל.

מחקרים הראו כי גומי ערבי לא עובר תסיסה בקלות. משמעות הדבר היא שהסיכון להצטברות גזים ולבטן נפוחה לאחר נטילת גומי ערבי הרבה יותר נמוך בהשוואה לסוגי הסיבים האחרים. הוא גם משמש כמזון פרה-ביוטי, מה שיכול לשפר את אוכלוסיית החיידקים במערכת העיכול, גורם שיכול לתרום להצטברות גזים.

אמנם מינונים גבוהים שלו יכולים ליצור נטייה לאי-נוחות חולפת במערכת העיכול, אבל מחקרים גילו כי בטווח הארוך שימוש בגומי ערבי מביא לשיפור בתסמינים כמו נפיחות בטנית ובפעילות המעי. כשמשתמשים בתוסף עם גומי ערבי, מומלץ להתחיל ממינון נמוך יותר ולהעלות את המינון בהדרגה, לפי הסבילות. זאת דרך פשוטה למנוע את רוב תופעות הלוואי החולפות במערכת העיכול.

מסר לקחת הביתה

מחקרים מראים כי ככל הנראה יש לתוספים פרוביוטיים פוטנציאל משמעותי להקלה על תסמיני תסמונת המעי הרגיז, כולל נפיחות בטנית, והם גם יכולים לתרום לירידה במשקל.

גם גישות אחרות שמשפרות את אוכלוסיית חיידקי המעי, בפרט שימוש בתוספי סיבים מסוימים שנסבלים היטב, כמו גומי גואר שעבר הידרוליזה חלקית וגומי ערבי, עשויות להועיל. קרוב לוודאי כי שילוב של הדברים הנ"ל עם תזונה בריאה המורכבת ממזונות מלאים וצריכה מינימלית של מזונות מעובדים יביא לשיפור גם בעיכול וגם במשקל אצל רוב האנשים.

סימוכין:

1. Aasbrenn M, Høgestøl I, Eribe I, et al. Prevalence and predictors of irritable bowel syndrome in patients with morbid obesity: a cross-sectional study. BMC Obes. 2017;4:22. Published 2017 Jun 29. doi:10.1186/s40608-017-0159-z
2. Ahmed AA, Musa HH, Fedail JS, Sifaldin AZ, Musa TH. Gum arabic suppressed diet-induced obesity by altering the expression of mRNA levels of genes involved in lipid metabolism in mouse liver. Bioact. Carbohydr. Diet. Fibre. 2016;7(1):15-20.
3. Babiker R, Elmusharaf K, Keogh MB, Saeed AM. Effect of Gum Arabic (Acacia Senegal) supplementation on visceral adiposity index (VAI) and blood pressure in patients with type 2 diabetes mellitus as indicators of cardiovascular disease (CVD): a randomized and placebo-controlled clinical trial. Lipids Health Dis. 2018;17(1):56. Published 2018 Mar 20. doi:10.1186/s12944-018-0711-y
4. Babiker R, Merghani TH, Elmusharaf K, Badi RM, Lang F, Saeed AM. Effects of Gum Arabic ingestion on body mass index and body fat percentage in healthy adult females: two-arm randomized, placebo controlled, double-blind trial. Nutr J. 2012;11:111. Published 2012 Dec 15. doi:10.1186/1475-2891-11-111
5. Berman S, Diane S, Eichelsdoerfer P. Quality assurance of lactobacillus products commercially available in Washington State. J Investig Med. 2003;51.
6. Calame W, Thomassen F, Hull S, Viebke C, Siemensma AD. Evaluation of satiety enhancement, including compensation, by blends of gum arabic. A methodological approach. Appetite. 2011;57(2):358-364. doi:10.1016/j.appet.2011.06.005
7. Czajeczny D, Kabzińska K, Wójciak RW. Does probiotic supplementation aid weight loss? A randomized, single-blind, placebo-controlled study with Bifidobacterium lactis BS01 and Lactobacillus acidophilus LA02 supplementation. Eat Weight Disord. 2021;26(6):1719-1727. doi:10.1007/s40519-020-00983-8
8. Eyvazi S, Vostakolaei MA, Dilmaghani A, et al. The oncogenic roles of bacterial infections in development of cancer. Microb Pathog. 2020;141:104019. doi:10.1016/j.micpath.2020.104019
9. Ferrarese R, Ceresola ER, Preti A, Canducci F. Probiotics, prebiotics and synbiotics for weight loss and metabolic syndrome in the microbiome era. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2018;22(21):7588-7605. doi:10.26355/eurrev_201811_16301
10. Fontana L, Partridge L. Promoting health and longevity through diet: from model organisms to humans. Cell. 2015;161(1):106-118. doi:10.1016/j.cell.2015.02.020
11. Jamshidi P, Hasanzadeh S, Tahvildari A, et al. Is there any association between gut microbiota and type 1 diabetes? A systematic review. Gut Pathog. 2019;11:49. Published 2019 Oct 14. doi:10.1186/s13099-019-0332-7
12. Jarrar AH, Stojanovska L, Apostolopoulos V, et al. The Effect of Gum Arabic (Acacia Senegal) on Cardiovascular Risk Factors and Gastrointestinal Symptoms in Adults at Risk of Metabolic Syndrome: A Randomized Clinical Trial. Nutrients. 2021;13(1):194. Published 2021 Jan 9. doi:10.3390/nu13010194
13. Kadooka Y, Sato M, Imaizumi K, et al. Regulation of abdominal adiposity by probiotics (Lactobacillus gasseri SBT2055) in adults with obese tendencies in a randomized controlled trial. Eur J Clin Nutr. 2010;64(6):636-643. doi:10.1038/ejcn.2010.19
14. Kim J, Yun JM, Kim MK, Kwon O, Cho B. Lactobacillus gasseri BNR17 Supplementation Reduces the Visceral Fat Accumulation and Waist Circumference in Obese Adults: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. J Med Food. 2018;21(5):454-461. doi:10.1089/jmf.2017.3937
15. Li W, Huang A, Zhu H, et al. Gut microbiota-derived trimethylamine N-oxide is associated with poor prognosis in patients with heart failure. Med J Aust. 2020;213(8):374-379. doi:10.5694/mja2.50781
16. Marzio L, Del Bianco R, Donne MD, Pieramico O, Cuccurullo F. Mouth-to-cecum transit time in patients affected by chronic constipation: effect of glucomannan. Am J Gastroenterol. 1989;84(8):888-891.
17. Michael DR, Davies TS, Jack AA, et al. Daily supplementation with the Lab4P probiotic consortium induces significant weight loss in overweight adults. Sci Rep. 2021;11(1):5. Published 2021 Jan 6. doi:10.1038/s41598-020-78285-3
18. Minekus M, Jelier M, Xiao JZ, et al. Effect of partially hydrolyzed guar gum (PHGG) on the bioaccessibility of fat and cholesterol. Biosci Biotechnol Biochem. 2005;69(5):932-938. doi:10.1271/bbb.69.932
19. Nagata S, Chiba Y, Wang C, Yamashiro Y. The effects of the Lactobacillus casei strain on obesity in children: a pilot study. Benef Microbes. 2017;8(4):535-543. doi:10.3920/BM2016.0170
20. Niu HL, Xiao JY. The efficacy and safety of probiotics in patients with irritable bowel syndrome: Evidence based on 35 randomized controlled trials. Int J Surg. 2020;75:116-127. doi:10.1016/j.ijsu.2020.01.142
21. Niv E, Halak A, Tiommny E, et al. Randomized clinical study: Partially hydrolyzed guar gum (PHGG) versus placebo in the treatment of patients with irritable bowel syndrome. Nutr Metab (Lond). 2016;13:10. Published 2016 Feb 6. doi:10.1186/s12986-016-0070-5
22. Ogawa A, Kadooka Y, Kato K, Shirouchi B, Sato M. Lactobacillus gasseri SBT2055 reduces postprandial and fasting serum non-esterified fatty acid levels in Japanese hypertriacylglycerolemic subjects. Lipids Health Dis. 2014;13:36. Published 2014 Feb 19. doi:10.1186/1476-511X-13-36
23. Ogawa A, Kobayashi T, Sakai F, Kadooka Y, Kawasaki Y. Lactobacillus gasseri SBT2055 suppresses fatty acid release through enlargement of fat emulsion size in vitro and promotes fecal fat excretion in healthy Japanese subjects. Lipids Health Dis. 2015;14:20. Published 2015 Mar 20. doi:10.1186/s12944-015-0019-0
24. Pickett-Blakely O. Obesity and irritable bowel syndrome: a comprehensive review. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2014;10(7):411-416.
25. Rautmann AW, de La Serre CB. Microbiota's Role in Diet-Driven Alterations in Food Intake: Satiety, Energy Balance, and Reward. Nutrients. 2021;13(9):3067. Published 2021 Aug 31. doi:10.3390/nu13093067
26. Rondanelli M, Miraglia N, Putignano P, et al. Effects of 60-Day Saccharomyces boulardii and Superoxide Dismutase Supplementation on Body Composition, Hunger Sensation, Pro/Antioxidant Ratio, Inflammation and Hormonal Lipo-Metabolic Biomarkers in Obese Adults: A Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Nutrients. 2021;13(8):2512. Published 2021 Jul 23. doi:10.3390/nu13082512
27. Sehgal K, Khanna S. Gut microbiota: a target for intervention in obesity. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2021;15(10):1169-1179. doi:10.1080/17474124.2021.1963232
28. Sergeev IN, Aljutaily T, Walton G, Huarte E. Effects of Synbiotic Supplement on Human Gut Microbiota, Body Composition and Weight Loss in Obesity. Nutrients. 2020;12(1):222. Published 2020 Jan 15. doi:10.3390/nu12010222
29. So D, Yao CK, Gill PA, Pillai N, Gibson PR, Muir JG. Screening dietary fibres for fermentation characteristics and metabolic profiles using a rapid in vitro approach: implications for irritable bowel syndrome. Br J Nutr. 2021;126(2):208-218. doi:10.1017/S0007114520003943
30. Simpson CA, Diaz-Arteche C, Eliby D, Schwartz OS, Simmons JG, Cowan CSM. The gut microbiota in anxiety and depression - A systematic review. Clin Psychol Rev. 2021;83:101943. doi:10.1016/j.cpr.2020.101943
31. Tsukumo DM, Carvalho BM, Carvalho Filho MA, Saad MJ. Translational research into gut microbiota: new horizons on obesity treatment: updated 2014. Arch Endocrinol Metab. 2015;59(2):154-160. doi:10.1590/2359-3997000000029
32. Vallianou N, Dalamaga M, Stratigou T, Karampela I, Tsigalou C. Do Antibiotics Cause Obesity Through Long-term Alterations in the Gut Microbiome? A Review of Current Evidence. Curr Obes Rep. 2021;10(3):244-262. doi:10.1007/s13679-021-00438-w
33. Vieira JRP, Rezende ATO, Fernandes MR, da Silva NA. Intestinal microbiota and active systemic lupus erythematosus: a systematic review. Adv Rheumatol. 2021;61(1):42. Published 2021 Jul 2. doi:10.1186/s42358-021-00201-8
34. Wilder-Smith CH, Materna A, Wermelinger C, Schuler J. Fructose and lactose intolerance and malabsorption testing: the relationship with symptoms in functional gastrointestinal disorders. Aliment Pharmacol Ther. 2013;37(11):1074-1083. doi:10.1111/apt.12306
35. Xu B, Fu J, Qiao Y, et al. Higher intake of microbiota-accessible carbohydrates and improved cardiometabolic risk factors: a meta-analysis and umbrella review of dietary management in patients with type 2 diabetes. Am J Clin Nutr. 2021;113(6):1515-1530. doi:10.1093/ajcn/nqaa435
36. Zhang C, Jiang J, Tian F, et al. Meta-analysis of randomized controlled trials of the effects of probiotics on functional constipation in adults. Clin Nutr. 2020;39(10):2960-2969. doi:10.1016/j.clnu.2020.01.005